Желаното дете закъснява за близо 12% от двойките в България

По оценка на Световната здравна организация приблизително един на всеки шестима души в репродуктивна възраст страда през живота си от безплодие - първично или вторично, т.е. след поне едно предишно зачеване. За съвременните дефиниции, превенцията, диагностиката и лечението на безплодието разговаряме с професор д-р Емил Ковачев, дмн – акушер-гинеколог, специалист по репродуктивна медицина, зам.-председател на Българското дружество по акушерство и гинекология и управител на най-голямата специализирана АГ болница в Североизточна България.

Интервюто на Валерия Василева с проф. д-р Емил Ковачев можете да чуете в двата звукови файла в началото на публикацията.

Ключови акценти в интервюто са високият дял на необясним стерилитет, ролята на имунологичните фактори и на ендокринните заболявания, някои от психо-сексуалните аспекти на проблема, както и развитието и етичните рамки на асистираните репродуктивни технологии и държавната подкрепа. 

Необясним и имунологичен стерилитет

Професор Ковачев посочва, че т.нар. необясним стерилитет с неизвестна етиология е около 8–10% от случаите в глобален мащаб, което е значим дял. Той подчертава, че в тези случаи имунологичните причини вероятно заемат голяма част, а имплантацията се разглежда като сложен процес на молекулни взаимодействия, върху който влияят и фактори на средата, включително навици, емулгатори, оцветители, както и масовото отлагане на първа бременност след 35 г. и появата на съпътстващи заболявания като миома.

Антиспермални и антиовариални антитела

Имунологичният стерилитет се свързва с наличие на антитела срещу сперматозоидите – спермаглутиниращи, спермимобилизиращи и спермцитотоксични, обединени като антиспермални антитела, които се откриват в цервикалния секрет. При автоимунни тироидити и други ендокринни заболявания могат да се докажат автоантитела срещу яйцеклетката (напр. анти‑zona pellucida, общо антиовариални антитела), поради което репродуктивните проблеми трябва да се разглеждат заедно с придружаващите екстрагенитални заболявания.

Психологични и сексуални фактори

Проф. Ковачев акцентира, че психологичната и емоционална съвместимост на двойката има голямо значение и често е добре да участват психолог или сексолог, когато се търси решение за репродуктивни проблеми. Понякога при търсене на „органична“ причина се оказва, че проблемът е в нередовен полов живот, импотентност при мъжа или вагинизъм при жената, което налага добра комуникация и емпатичен подход.

Асистирани репродуктивни технологии и законодателство

"Правилният термин е „асистирани репродуктивни технологии“ като тук се включват класическо инвитро оплождане, вътрематочна инсеминация и методи за извличане на сперматозоиди (TESA, TESE) при тежки нарушения в спермограмата. Замразяването на сперматозоиди, яйцеклетки и ембриони е вече рутинно и постоянно навлизат все по-нови техники за криоконсервация на овариална и тестикуларна тъкан. В България всичко е детайлно регламентирано в Наредба 28, включително етикиране, съхранение и унищожаване."

Инвитро процедурите в България

"От първото инвитро бебе в света Луиз Браун до раждането на първото инвитро бебе в България през 1988 г., страната ни е част от  авангардните тенденции в тази област. Важна бъдеща стъпка би могла да бъде разширяване на финансирането от Държавния инвитро фонд и към донорските програми, защото се увеличават случаите на преждевременна яйчникова недостатъчност и на тежки усложнения при мъжкия фактор и при тях единствен реален шанс за бременност е донорството. Засега то не се финансира то държавата, въпреки многото усилия, които сме правили през годините. Има разделение по този въпрос в обществото, а и в медицинските среди в частност, но за да се случи, трябва и законодателят да направи промени в Семейния кодекс."

„Необяснимият стерилитет е около 8–10% от случаите по света – това е значим дял и показва колко сложен е процесът на зачеване. Имунологичните причини за стерилитет заемат голям дял и все още се откриват нови фактори, които влияят върху имплантацията – един от най-сложните биологични процеси при човека. Жена с нормален общ имунитет може да носи антитела срещу сперматозоидите или яйцеклетките, което води до имунологичен стерилитет и изисква да разглеждаме стерилитета не като една отделна диагноза, а в контекста на други заболявания.“

„Все повече двойки отлагат първото дете след 35 години, а това заедно с появата на миоми и други придружаващи заболявания има сериозно значение за фертилитета.“

„Психологичната и емоционалната съвместимост на партньорите има голямо значение и често е нужно да се включат психолог или сексолог, защото понякога проблемът не е органичен, а в липсата на редовен полов живот, импотентност или вагинизъм.“

„Инфертилитетът често изисква екип – освен гинеколог с опит в репродуктивната медицина, нерядко се налага участието на ендокринолози и андролози, особено при сложни случаи и съпътстващи заболявания.“

„Необходима е възможност държавният фонд „Инвитро“ да финансира и донорските програми, защото все повече пациенти с преждевременна яйчникова недостатъчност или тежки мъжки фактори имат шанс за дете единствено чрез донорски клетки."

Актуалното класическо определение за стерилитет е "незабременяване в рамките на една година, при редовен полов живот без контрацептиви и при възраст на жената до 35 години". Периодът се "скъсява" до 6 месеца над тази възрастова граница за дамите. "В българския език думата е "безплодие", но тя звучи понякога твърде тревожно и напрягащо за нашите пациенти" - коментира професор Ковачев. - "Невинаги е и 100% коректно да говорим за безплодие, защото част от състоянията са хипофертилни, т.е. с фертилни затруднения. У нас гражданственост са приели и трите термина - "стерилетет", "безплодие" и англоезичният "инфертилитет", но по-скоро се прилага първият." 

Възрастта на мъжа не е водещ фактор, докато след 35-годишна възраст при жената е доказано, че плодовитостта започва осезаемо да намалява, а шансът за забременяване след 40 години е едва около 5% всеки месец. "Решението за отлагане на бременността поради кариерни, финансови и други лични планове се превръща в критичен момент. Изключително важно е хората да бъдат добре информирани за възрастовия фактор, за значението на яйчниковия резерв и на качеството на сперматозоидите, за да вземат навременни решения относно планирането на семейство."

Според статистиката у нас с репродуктивни затруднения се сблъскват близо 12% от двойките, което превръща стерилитета във все по-значим обществен и медицински проблем. "Веднага можем да направим сравнение с едно голямо мащабно проучване в България от 1982-ра година, при което са установени 7,55%, т.е. оттогава до днес почти двойно е скочил процентът на двойки с репродуктивни проблеми. Това е тенденция не само у нас, а в цяла Европа и в някои други развити страни по света. Много причини могат да се включат, за да се стигне до това нарастване на честотата и при мъжете, и при жените, проблемът е комплексен."

Ключови за успеха на лечението и за избора на правилната терапевтична стратегия са ранната диагностика и индивидуалният подход. Професор Ковачев подчертава, че не всяка двойка непременно трябва да стига до инвитро и че абсолютизирането на метода е неправилно. "Лечението зависи от причините и формите на стерилитет. В много случаи по-леки и по-щадящи методи могат да доведат до успешна бременност, ако се приложат навреме. Понякога вътрематочната инсеминация или други классически способи в репродуктивната медицина, известни от доста години, могат да помогнат, т.е. резултатът да е една успешна бременност. Но инвитро е единствената алтернатива, когато има тежки отклонения в спермограмата или патологични промени и запушване, непроходимост на маточните тръби."

Според проф. Ковачев най-тежките случаи зачестяват. "По-голямата честота на т.нар тубарен стерилитет се дължи на по-високия процент на случаи на полово предавани инфекции и най-вече на генитална хламидиаза. Причинителят, хламидия трахоматис, е микроорганизъм с голям афинитет към епитела, който покрива вътрешния слой на тръбите. В 55% до 60% от случаите заболявнето протича напълно безсимптомно, хронично и латентно, т.е. преносителят - мъжът или жената, дори не подозира, че е заразен. В даден момент скритата инфекция уврежда маточните тръби, довежда до запушване или сраствания. Понякога е сериозен шок, особено за една млада двойка, когато се разбере, че тръбите на жената са силно увредени от инфекция без да има представа за нея. Други микроорганизми също могат да доведат до тежки патологични промени в маточните тръби. Превенцията е използването на презерватив - не само за бариерна контрацепция, но и за предпазване от болести, предавани по полов път."

Не бива да подценяваме и мъжкия фактор, който по статистика има почти същата тежест за увеличаване на случаите на инфертилитет при двойките като женския. "Наблюдава се също увеличение на отклоненията в семиологичните параметри, т.е. в спермограмата на мъжете. Има доста известни и неизвестни причини, които довеждат до такива патологични увреждания.  Известните фактори са няколко групи: доказани заболявания на тестистите като крипторхизъм и варикоцеле - разширяване на вените на тестиса, ендемичният паротит, познат като заушка - особено опасна в тинейджерска възраст, излагане на гонадотоксини от околната среда, хроничен алкохолизъм, травматични моменти и някои генетични синдроми. Всичко това може да доведе до дефинитивни трайни увреждания на мъжката оплодителна способност." Професор Ковачев допълва, че много важни аспекти на лечението на стерилитета са психоемоционалното натоварване при двойките и нуждата от деликатен, подкрепящ подход от страна на лекарския екип като се започне от съобщаването на диагнозата и откритите усложнения - през целия процес на лечение.

Безплодието е глобален проблем, а всяка държава прилага свой модел и политики на справяне. В САЩ президентът обяви през октомври миналата година споразумение с една от най-големите европейски фармацевтични компании за намаляване на цените на лекарствата за лечение на стерилитет с около 85%. С това Доналд Тръмп изпълнява предизборното си обещание да направи инвитро процедурите по-евтини и по-достъпни. Темата предизвика сериозни дебати в САЩ и поставя някои въпроси, свързани с бъдещето на репродуктивната медицина.

"Европа е много по-напред от САЩ в тази насока" - коментира професор Ковачев. "В много европейски страни един, две или три инвитро опита се финансират от държавата. България е шампион в тази област - четири инвитро опита напълно се реимбурсират от Държавния фонд за асистирана репродукция, популярен като инвитро фонд. Постигнахме това още по времето, когато бях председател на Българската асоциация по стерилитет и репродуктивна медицина [между 2016 и 2018г. - бел. ред.] У нас цялата система работи много добре като молбите се разглеждат и биват одобрявани или не в много кратки срокове. Пдчертавам това, защото времето е изключително важно в репродуктивната медицина. Смятам, че България в това отношение наистина е изключително напред. Що се отнася цената на лекарства и консумативи - да, държавата чрез различни инструменти може да я намали, но в крайна сметка е добре в дадени случаи да има и напълно безплатни инвитро прцедури, както е у нас."