Проф. Боянов: Медицина в прогрес, здравеопазване в "замръзнало" състояние

Здравеопазване или здраве без опазване - темата в този епизод на здравния подкаст на БНР "В центъра на системата" с автор и водещ Гергана Хрисчева.

Гост по темата е:

Проф. Михаил Боянов - ендокринолог в Клиника по ендокринология и болести на обмяната в УМБАЛ Александровска София

"Българското здравеопазване продължава да се сблъсква със структурни проблеми и липса на дългосрочни реформи, въпреки безспорния напредък в медицината, заяви ендокринологът проф. Михаил Боянов в подкаста на БНР "В центъра на системата", където направи обстоен анализ на състоянието на сектора.

Напред ли върви българското здравеопазване или се върти във кръг? Имаме ли реални реформи, за които говорим толкова, да не кажа десетилетия? Или се правят ремонти на парче през годините?  

"Не вземам административна длъжност и не съм вземал. И съответно изказвам лично мнение на човек, който е служител и който е и пациент. По никакъв начин моето мнение не ангажира институцията, в която работя.  

Това са натрупани впечатления в хода на времето, тъй като аз съм продукт на едно по-старо здравеопазване, при което продукта или изкуството на медицината беше в центъра на фокуса. И всички наши учители ни се караха основно за това, че не знаем нещо, че не сме свършили нещо, че не сме се погрижили достатъчно за нашия пациент, според тогавашните виждания и възможности.

Дали българското здравеопазване върви напред или назад? Имали сме разговори с мои колеги по тези въпроси, защото ние вярваме в това, което работим и ни интересува то да се развива добре. Много години станаха вече, като се обърнем назад. Отговорът, който чух от един мой приятел и колега беше гледаме напред, но не е сигурно, че се движим напред.“  

В определена степен, медицината много дръпна напред?  

"Медицината се променя доста. Не мога да говоря за всички области. Аз наблюдавам ревматология, онкология, психиатрия и други специалности, където хематологията също, с която работехме на един етаж дълги години. Феноменален прогрес. В ендокринологията също има много напредък. С други думи, медицината върви напред.  

По отношение на това, дали нашето здравеопазване се променя, на мене ми се струва, че по-скоро то е "замръзнало" в едно състояние. Имам предвид административно състояние. Не мога да кажа колко вече години - 10, 15, 20, може би.  

С други думи, всички говорят за реформа, но реално нещо, което да се случи рязко, промяна, която да видим изведнъж, че води към добро, много малко неща има такива.  

Мога да дам положителен пример, все пак - с във въвеждането на електронното съхраняване на данните.

Защо задаваме си въпроса, всички говорят за здравеопазването, но много малко реформи се случват. Тук има няколко според мен общи съображения. Първото е, че за да правиш реформа, ти трябва да имаш хоризонт на управление, който 6 месеца до една година е за ориентация и трябва да имаш още 4-5 години, за да свършиш нещо реално. Говорим за средносрочни неща.“  

А за да бъда трайно, трябва да имаш още 4-5 години?  

"Още 4-5 години, точно така. Десетилетните планове и петилетните от социализма…  

Това нещо почти никой, който започва мандат, не се надява на такова нещо. Може би се надява, но знае, че е трудно изпълнимо. И второ, българинът е човек, който се адаптира.  

По различните звена на системата, по различните и места, хората са се адаптирали по един или друг начин и поради грубо казано - инерцията и страха, че промяната може да не доведе до добро, а до по-лошо, всички казват, окей, нека да е така, да не пипаме, че може да стане по-лошо.  

Ключовата дума, да не пипаме.  

Ще споделя частни разговори с бивши министри на здравеопазването.  

Първият случай -  човек, нарочно не споменавам пола, за да не се досещат нашите слушатели, за кого говоря. И в един момент казва, установих, че основната ми работа е да подписвам документи, които, очевидно, нито можеш да прочетеш всички тях, нито можеш да ги промениш съществено.  

Друг, пак така силен човек, активен, сподели така.  

Единственото, което аз мога да направя самостоятелно, е да уволня портиера на Здравното министерство. За всичко останало е практически невъзможно или много трудна промяната. И сега вече ще споделя личен опит, свързан с опити за различни програми.  

По-специално за Остеопорозата, там беше успешен опит, и Диабет - не е до там успешен. Ако се погледне внимателно, какво представлява министъра на здравеопазването, записано е, че той е изпълнител на Националната програма по здравеопазване, но не е неин съставител, не я приема той. Всички сериозни решения се одобряват от Министерски съвет.  

И всички сериозни решения, особено тези свързани с финансови средства, трябва да минат през съответните дирекции на министерството. Да преминат на одобрение на колегиум на завеждащата модели и дирекции. След това отива за съгласуване в финансово, социално и не знам си какво друго министерство.

И накрая да стигаме до Министерски съвет и до Държавен вестник. И разбирате, че всичко това е много трудно. И наистина ти трябва да си много убеден, да положиш този "сизифовски труд" с ясната идея, че не можеш пет неща едновременно да постигнеш, можеш да се концентрираш върху едно или две.  

Междувременно, може да са се променили нещата, но аз лично се съмнявам.“  

Тогава отиваме отново към финансовата част, в която министърът на здравеопазването, казвате - няма ключова роля в решаването на конкретни здравни проблеми?  

"Може да предлага, но за всичко, което изисква разходване на средства, Министерство на здравеопазването няма собствени средства.  

Реалния работодател в сферата на здравеопазването е Националната здравна осигурителна каса, която доколкото аз съм така осведомен, не е на директно подчинение към Министъра на Здравеопазването.“  

Отиваме пак към голямата тема, че няма национални приоритети в здравеопазването и то по ключовите заболявания, на които сме на първенци по смъртност. Сърдечно-съдови, онкологични, независимо от растящия бюджет на здравната каса? Болниците продължават да бъдат търговски дружества, но същевременнона пациентът му се налага да доплаща.  

"По въпроса за търговските дружества, така преди години се реши юридически проблема. Държавата абдикира от отговорността по някакъв начин да издържа собствеността си.  

И се намери този модел, който с клиничните пътеки, реално е на калпак.  

Има хора, които смятат, че въпреки наливането на повече средства в някои области, новите лекарства не се постигат кой знае какви успехи. Мога да цитирам и научни статии, които съм чел от българи издадени.  

Но, по мое мнение, истината е и друга. Ние живеем по-дълго.Струваме се, поне в София, това което виждам, че хората са и по-здрави. Просто очакванията ни толкова бързо нарастват, за вечна младост и хубост, че не можем да приемем остаряването и болестите.  

Медицината не е всесилна. И понеже много малко колеги казват това на пациенти, това мога аз, това може медицината. Повече няма накъде.  

И затова има едни очаквания, които са, по мой мнение, нереалистични.  

Но смятам, че здравеопазването се подобрява. Това е моето лично мнение.

Виждам, работят доста добре общопрактикуващите лекари. Увеличи се обема на дейностите, които те могат да вършат, на изследванията, на лекарствата, които те могат да изписват…Ние сме свикнали да гледаме все лошото.“  

Защо продължава българският пациент здравноосигурен да доплаща? Какво е вашето обяснение? Заради това, че не се е вдигна здравната вноска ли? Заради пак пътечното здравеопазване? Заради това, че контролът не е толкова добър, колкото би могъл да бъде? За това, че не е обяснено на Българина, че всъщност това, което покрива касата не покрива това, което ще извърши болницата, лекаря, лабораторията, медицинската сестра.  

"Първото, това е най-важната предпоставка, е все още ниската цена на работната сила на труда в България. Тоест, преведено с прости думи, сравнително ниските заплати на обикновения човек. Давам пример.  

Приблизителни са цифрите. Ако приемем, че в България имаме един среден брутен вътрешен продукт на глава от населението и от него вземем 8% за здравеопазване, то в Германия този брутен вътрешен продукт е поне 3 пъти по-висок и се взима 12% до 14%. Тоест, например, мой приятел, който живее в Словения, месечната му здравна вноска е 350 евро, да кажем.  

При нас доста често това се оказва годишната вноска за някои хора.  

С други думи, лекарствата, различните консумативи за операции, всичко това струва еднакво, независимо къде се извършват дейностите. При нас е по-евтин само труда на медицинските специалисти, да кажем. Това е първата основна причина.  

В резултат на това, че парите, с които се разполага, са ограничени, е измислена системата на пътеките. Пътеката всъщност обещава едно, да кажем, минималистично финансиране, което да покрие базовите дейности, подадено заболяване. Обикновено от нас се иска да решаваме по няколко проблема, но пътеката реално е за едно нещо.  

И много хора разглеждат така своята дейност, което е неправилно, защото човека е съставна част от много неща и много болести."

Така и не се внедриха диагностично свързаните групи?  

"Защото тяхното остойностяване е много трудно, първо.  

А ние нямаме достатъчно специалисти. Повярвайте ми, счетоводители, финансови експерти, ми се струва, които наистина да могат да влязат в дебрите на финансирането. Не е проверка дали данъчно е спазено всичко, там изискванията на закона или нещо друго.  

Кое точно колко струва и къде колко струва и защо толкова струва. Такива ми се струва, че имаме малко. Тоест, частични подобрения могат да станат, например, така както в различни стоки има модел базов, има плюс, има и про.  

В същия начин, представете си, при нас е една клинична пътека затлъстяване. Идва човек на 30 години със затлъстяване, няма никаква болест. И идва 60 годишен със затлъстяване, хипертония, дислепидемия и диабет. Но още не е имал съдов инцидент.  

Или идва такъв на 70, който междувременно има инфаркт или инсулт. Клиничната пътека няма как да е еднаква за тримата, защото и дейностите ще са различни.  

И тука с плюс и про, т.е. с някакви коефициенти можем да си помогнем, ако се въведе".  

При затлъстяване, за клиничната пътека, не се покрива бариатричната хирургия? А за много хора тя се налага? А е много скъпа. Някои ходят да си я правят в чужбина.  

"Не. За затлъстяването разбирам нежеланието на здравните власти. Почти няма страна, в която затлъстяването, лечението му, да се реимбурсира.  

Нито медикаментозното, нито хирургическото. В европейските държави няма. Т.е. не сме само ние прецедент. Дори има държави, където, както е в САЩ, при затлъстяване те наказват, защото застраховката ти здравната става двойна и тройна. Да не говорим като се качиш самолет. Те те карат да платиш две места и други някои такива особености. Стигматизацията. Но те са „хора на парата“ и си правят много добре сметка.  

Така че, за това не можем да се оплакваме. Но би могло едно такова степенуване на очакваните дейности, в зависимост от заболяванията, което да бъде един път към диагностично свързаните групи и второто, което може да се направи пак с коефициенти.  

Когато аз специализирах, имаше болница от първо, второ и трето ниво на компетенция. Защото квалификацията на хората и обема на дейностите се различават значително между трите. И съответно там - пак с коефициенти - да си помогнем на дейността."  

Проф. Боянов задавам ви въпрос, който пациенти често са ме питали. Защо частните болници черпят от ресурса на Здравната каса и според тях това е причината да изтичат средства?  

"Не съм съгласен с това. Има различни начини.Различни за болници, които са обществена собственост. Моето лично мнение, че болниците, които са общински, градски, т.е. дадена община ги управлява и се занимава с техния бюджет, по-трудно може такива неща да се случват. Докато в по-големи болници, които са собственост така не много изяснена, т.е. на всички нас, по-лесно биха се случвали.  

Като пак казвам, има различни начини. Ако търсим начин за източване на средства, има различни начини. Те са различни в единия и другия вид на здравни заведения.  

За съжаление, много от тези начини са абсолютно законово покрити със съответната документация, търгове и абсолютно нищо не може да се докаже.  

Т.е. -  ние можем да си приказваме, но при една проверка не могат да бъдат доказани някакви нарушения."

Не би ли било редно контролния орган, НЗОК, Изпълнителна агенция медицински надзор, макар че те твърдят, че само документално преглеждат и всичко е изрядно, да нямат друг подход, за да открият източването през клинична пътека, дали през обществените поръчки за лекарства?  

"Това е невъзможно. Ще ви дам един пример. Решаваме с вас, примерно, да купуваме лалета с обществени средства.  

Да речем, че те струват средно един лев, но ние с вас се споразумяваме за лев и 50. Защото ще ми правите преференции, ще ми изкопаете дупките за лехите, ако ми се развали някои лале, ще ми ги подменити. Т.е. има си начини за тези неща..."

Добре, нали има пределни цени на лекарствата?  

"Аз пак ви казвам, не съм финансист. Говорим общо."

Какво е различното между частните и обществените болници? Според вас, частните трябва ли също да се финансират от НЗОК?  

"Според мен, няма причина да не се финансират. Ако дейностите се изпълняват по същия начин, а ако степента на доплащане е същата, както в обществените здравни заведения, тъй като има частни болници, където с влизането си в спешното звено, вие вече дължите някакви пари. Докато, поне мога да говоря за нашата болница, със сигурност, случаят не е такъв въобще…  

И второто, което ги разграничава, двете е разпределението на печалбата.  

Ако случайно общественото здравно заведение излезе на печалба, тя отива при принципала, който е държавата, т.е. министерството, или съответната там община, която е принципална болница.  

При частните болници печалбата си отива при собствениците. И поради това, че интересът към това да се постигне печалба е различен, ако се тегли една черта, може да се види колко от частните болница са печеливши, колко от държавните и общинските болници са печеливши."

Това ли е причината и работещите медицински специалисти в частните болници да са по-добре заплатени, а в държавните да не са както цяло, защото и в държавните болници има добре заплатени медици?  

"Да. Има държавни болници, където наистина заплащането е доста прилично, да кажем с 50 % с прямо средното за обикновената болница, да я наречем. Има специалности, където с изборна екип, с по-скъпи клинични пътеки, могат да се спечелят пари наистина, но като цяло - това не е най-често срещаният случай.  

Понеже стана дума каква би била разликата. Първо, клиничните пътеки не ви осигуряват реални средства за заплати, да не говорим за големи ремонти."  

Как се определя заплащането на лекар в болницата през тази клинична пътека и защо толкова години няма графика, която да поясни от дадената клинична пътека, кое е, за какво отива?  

"Защото ви обясних, че е много трудно това нещо да се остойности. Сега може би с дигитализацията, с изкуственият интелект, с електронизацията ще станат по-лесно.“  

Но трябва ли, според вас, да има начална заплата на лекар специализант, на млад лекар, вече на лекар със специалност, съответно медицинска сестра? Защото са твърде различни сферите, в които те работят. От ендокринология до неврохирургия на мозъка?  

"Съгласен съм. Това е труден въпрос. Това, което е в момента, по мое мнение е далеч от оптимално, в смисъл такъв, че специализанта и специалиста получават горе-долу сходни заплати, доста ниски.  

И не знам какво си мислят специализантите за нас, като знаят, че не се е много отличавано от тях в това отношение.  

Освен това, което ние не отчитаме, че в много страни специализантът получава заплащане. Докато в България част от специализантите са по така наречените тройни договори, т.е. те сами си заплащат специализацията. И според мен трябва да има определено нещо като едновремешната щатна таблица, но разликата не е да е 100 евро между степените, а да бъде проценти от един момент нататък, може би и в пъти, иначе е смешно лекар с две специалности да взима примерно с 100, 200, 300 евро повече от лекар без специалности или от специализант.  

Това нещо не е уреден въпрос и, както знаете, има подписано в национална рамка в долу, минимално заплащане за лекар, и то препоръчително от нея, което, ако болница не го изпълнява, следват някакви санкции към нея, които може да се окажат по-евтини от това да плащат по-високи заплати…"  

На какво се дължи да има такава огромна липса на санитари и на медицински сестри и близки на тежко болни пациенти да им се налагат допълнително да вкарват външен човек, който да се грижи за тях, срещу десетки хиляди левове.Изобщо за липсата на санитари някой ден ще се повдигне ли  темата?  

„Не мисля, че ще повдигнат. Истината е, че те реално са на малко повече от минимална работна заплата и има много хора, по-младите хора въобще не искат да ходят на работа за минимална или малко по-голяма заплата. Всички те имат други очаквания и могат да си намерят и по-добре заплатени, много по-приятни работи, да си продавач в книжарница или нещо друго.  

И за това, ако ви прави впечатление, санитарите са основно възрастни жени.И то, за съжаление, такива, които вече не са в добра физическа форма, за гледане на болните, особено по реанимации, по тежки клиники, трябват мускули и здрав кръст…"  

А няма ли вариант да се направи една добра заплата на санитарите?  

"Без санитария не могат нито лекари, нито медицинската сестра... Не, да говорим за лекарите, но и на сестрите заплатите са също доста скромни, да кажем, а отговорността им не е малка.  

И ние искаме един млад човек, който, ако ползва езици да знае и да дойде да работи за една и половина, примерно, минимална работна заплата. Трудно се намират такива.  

Като цяло и уважението към нашите професии намаля. Има много други професии - в YouTube да станат инфлуенсъри, да сте човек, който го зачитат повече.Въобще има възможности да се изкарват пари без много голям труд. И затова все по-малко хора искат да идват при нас. И проблемът е, че ние започваме от санитаря и накрая стигаме до професора.  

Всъщност не може единия само да му се реши въпроса, защото ако решим на санитаря въпроса, може да се окаже, че той е по-добре заплатен от професора."  

Дали наливаме повече пари и получаваме ли по-добро здравеопазване? Това, което до момента казахте и което съпоставихте със съседните държави, процентът на здравната вноска е нисък у нас.Парите не са достатъчно. Контролът не е достатъчен?  

"За контрола не мога да преценя, но контролът е документален.Няма друга възможност."

Казахме, че медицината, която в европейски и световен мащаб се развива като лекарства, нови методи, като нова апаратура е дошла и при нас. Как да го "окомплектоваме" това така, че да стане по-добре за медицинските специалисти?  

"Трябва да има общо разбиране и желание в обществото и в хората, които пишат законите и бюджетите това положение да се подобри." 

Може ли да се каже, че здравеопазването често се използва за политическа реклама?  

"Ако се заслушате по радиото за определени проекти, които, според мен, имат по-скоро политическо значение и се изхарчват милиарди, милиони на ден, а за други неща, за реалното българското население трудно да се отделят такива средства?  

Пак казвам - това е въпрос на разбиране, подреждане на приоритетите и желание да се посветиш на тази цел да спомогнеш за разумно изразходване на средства, за да подобриш крайния резултат.“  

И повече да говорим и мислим за профилактика?  

"Принципно е така, но проблемът е, че при профилактиката ние разчитаме и на съвестта на самото здравноосигурено лице, което трябва редовно да ходи на профилактични прегледи, а нашият пациент е скептичен към това, което му се предлага безплатно. Същевременно пак иска всичко друго да му е безплатно. Защото едното му се предлага, а другото го иска той.“  

В Центъра на системата ли ни е пациентът у нас?  

"Не, според мен. В центъра на системата е, бих ползвал един лозунг от сайта на НЗОК преди няколко години.  

Лозунгът гласеше, може да не го пресъздам съвсем точно, но – "За постоянство и предвидимост на разходите".  

Тоест - Финансовите средства са в центъра на системата, а резултатът трудно може да бъде оценен.“  

Тук стигаме до темата за статистиките, за липсващите регистри, за събирането на база данни за всяка специалност?  

"Конкретен пример. Като лекар, който така добросъвестен, бихме желали да ползваме повече средства за профилактика на остеопорозата. И ни пита ресорният там заместник министър – „Дадохме ви преди време за програма. Вие какво отчетохте като резултат от тази програма? Фрактурите ли намаляха?“ И как да отговорим за фрактурите, като няма фрактурен регистър? С други думи, ако ме попитат дай някакъв критерий, който аз ще проследя, се оказва много трудно, защото там се иска друг вид специалист."  

Оптимист ли сте за българското здравеопазване? Има ли млади хора, които искат да учат? Качествено ли учат?  

"Преди 5-10 години имаше един много силен спад, както на българските студенти, така и на чуждестранните. Но ми се струва, че това състояние се преодоля. Почнаха се появяват хора с качества.  

Много важно за нашата специалност е първо -  човекът да е тип строител. Да иска да поправя, да помага, не да руши и да граби.  

И второто нещо е, да е човек, който е по-скоро насочен към духовното, да не е чист търговец, защото търговията в медицината е грозна история.  

Има такива хора, почнаха да се появяват, има и сред средното поколение, гледам 35-45 годишни, пораснаха. Аз лично съм оптимист, прескочихме най-мрачното. И спряха да бягат нашите студенти да заминават в чужбина, тъй като тук постепенно условията се подобряват.  

Лекарят е тук не работи повече, отколкото този в Германия или Франция. Парите, които изкарва може би като сума погледнато директно са по-малки, но има повече време да си ги харчи.  

Животът в България не е лош.Не бива да се подценяваме и да бъдем песимисти. Мисля, че живеем доста добре. В много европейски страни нещата се влошават…В България, каквото и да мислят много хора, мисля, че все още живеем много добре.“  

Очакваме вашите сигнали, коментари и предложения на имейл: gergana.hrischeva@bnr.bg

Всички епизоди на подкаста ще намерите: Binar, Spotify, YouTube