Акад. Трайков: Диагнозата за Алцхаймер е възможна преди симптомите

Алцхаймер - темата в този епизод на здравния подкаст на БНР "В центъра на системата" с автор и водещ Гергана Хрисчева.

Гост по темата e:

Акад. Лъчезар Трайков - водещ български невролог, носител на наши и международни отличия в медицината и науката, ректор на МУ София от 2020 до 2024 г., радетел за просперитета на българското здравеопазване, изп. директор на Александровска болница от 2009 до 2013 г., в момента е ръководител на Отделението по диагностика и лечение на дегенеративни и съдови деменции към Клиниката по нервни болести на УМБАЛ "Александровска"

От първите промени в мозъка до забележимата загуба на памет могат да минат години. Днес медицината вече разполага с биомаркери, образна диагностика и терапии, насочени към самата болестна патология. Защо ранната диагноза става все по-важна и какво можем да направим за здравето на мозъка си?

На 21 септември, Световния ден за борба с болестта на Алцхаймер, разказваме защо все повече се измества от въпроса "Какво да правим, когато човек започне да забравя?" към много по-ранния въпрос: "Как да разпознаем и диагностицираме болестния процес преди той да е довел до значителна загуба на нервни клетки?"

Според акад. Лъчезар Трайков, ръководител на отделението по диагностика и лечение на дегенеративни и съдови деменции в Клиниката по нервни болести на УМБАЛ "Александровска" един от големите пробиви в съвременната неврология е именно възможността да се "измести" диагностиката по-рано във времето.

"Опитваме се да дръпнем ранната диагностика максимално"

Тази промяна не е само въпрос на по-ранно разпознаване на симптомите. Съвременната медицина все по-ясно разглежда болестта на Алцхаймер като биологичен процес, който започва преди появата на клиничните оплаквания. Според актуализираните критерии на Alzheimer's Association патологичните промени могат да започнат, докато човек все още няма забележими когнитивни нарушения.

Не всяко забравяне е Алцхаймер

Паметта е сред най-познатите функции, които се засягат при болестта на Алцхаймер, но клиничната картина е по-сложна.

Когнитивните способности включват внимание, концентрация, памет, език, ориентация, способност за планиране и вземане на решения. Затова ранните промени невинаги се проявяват като класическото "забравяне".

"Паметта е един от първите симптоми", обясни за БНР акад. Трайков, но посочва и друга област, която може да бъде засегната по-рано – т.нар. "изпълнителни функции".

Това са способностите, които ни позволяват да реагираме адекватно в непозната ситуация, да планираме, да преценяваме алтернативи и да вземаме решения.

Като пример той описва обичайния маршрут до работа. Когато пътят е познат, човек го изминава почти автоматично. Но ако улицата внезапно бъде затворена, трябва бързо да се ориентира, да измисли алтернативен маршрут и да коригира плана си според обстановката.

При ранни когнитивни нарушения именно такива ситуации могат да станат по-трудни.

"Този процес на взимане на решение бързо, в непозната обстановка, на най-правилното решение, се оказа най-ранимият и един от най-рано проявяващите се показатели, каза акад. Трайков.

Разбира се, подобни затруднения сами по себе си не доказват наличие на Алцхаймер. Те могат да бъдат свързани с тревожност, депресия, стрес, други неврологични заболявания или индивидуални особености. Затова специалистите използват по-подробна невропсихологична оценка.

От краткия скрининг до невропсихологичния профил

В практиката могат да се използват кратки когнитивни тестове за скрининг. Те обаче не са равнозначни на диагноза.

"При нас ние не се задоволяваме с краткия тест за една минута, който правят личните лекари. Той е само за скрининг. Нашите психолози правят изследване на 40 минути", обясни още акад. Трайков.

Целта е да се изгради "когнитивен профил" - кои способности са запазени и кои са нарушени. Това помага да се разграничи нормалното стареене от патологичния когнитивен спад и да се прецени какви допълнителни изследвания са необходими.

Съвременните диагностични ръководства също подчертават, че биомаркерите трябва да се използват в контекста на цялостна клинична оценка, а не като самостоятелна лабораторна присъда.

Какво се случва в мозъка години преди симптомите?

Болестта на Алцхаймер е свързана с натрупването на патологични белтъци, сред които амилоид-бета и патологично изменен тау протеин.

Една от важните структури в началните етапи е хипокампът - област, която има ключова роля за формирането и съхраняването на нови спомени.

Когато патологичният процес напредне, се стига до загуба на нервни клетки и промени в мозъчната структура. Именно това може да се види при магнитно-резонансно изследване като атрофия.

"Пациенти с Алцхаймер започват атрофични процеси. Част от зоните на мозъка, които отговарят за определени процеси, загубват клетки. И това на скенерите се вижда като свиване на тъканта", добави акад. Трайков.

Магнитният резонанс обаче не е сам по себе си специфичен тест за Алцхаймер. Той е важен за оценката на мозъчната структура, за установяване на атрофия и за търсене на други възможни причини за когнитивните нарушения. Съвременните диагностични критерии включват MRI сред инструментите за оценка на невродегенерацията и съдовото увреждане.

"Лошите белтъци" вече могат да бъдат проследявани

Една от най-съществените промени през последните години е развитието на биомаркерната диагностика.

При изследване на ликвор - цереброспинална течност, получена чрез лумбална пункция – могат да се измерват показатели, свързани с амилоид-бета и тау патологията.

Друг важен метод е амилоидната PET диагностика. При нея се използва радиофармацевтичен маркер, който се свързва с амилоидните отлагания в мозъка и позволява те да бъдат визуализирани.

Съвременните критерии определят амилоидния PET и определени комбинации от ликворни биомаркери като основни диагностични биомаркери. Положителният резултат при подходящо валидиран тест може да установи наличие на биологичната патология на Алцхаймер. 

Кръвният тест - големият пробив, но не и диагноза "от лабораторията"

Още по-голям интерес предизвикват кръвните биомаркери.

В плазмата могат да се изследват различни форми на фосфорилиран тау, особено p-tau217, както и комбинации с други показатели. Данните от последните години показват, че някои от тези тестове могат да постигнат диагностична точност, сравнима с тази на утвърдени ликворни изследвания. 

Това обаче не означава, че всеки положителен комерсиален кръвен тест автоматично означава клинична болест на Алцхаймер.

Тъкмо обратното - научните критерии подчертават големите разлики между отделните тестове. Не всички налични кръвни изследвания имат необходимата точност, а интерпретацията им трябва да се прави според клиничната картина и вероятността пациентът действително да има Алцхаймерова патология.

Акад. Трайков предупреждава за опасността човек без когнитивни симптоми сам да си назначи изследване и след положителен резултат да приеме, че вече е болен.

Това е особено важно, защото наличието на биологична патология не е равнозначно на наличие на деменция.

Актуалните научни критерии правят именно това разграничение: човек без когнитивно увреждане и с положителен биомаркер е изложен на риск от развитие на симптоми, но това не означава, че вече има клиничен синдром на деменция.

Амилоидът не е цялата история

Една от важните изводи е, че болестта не може да бъде сведена единствено до наличието на амилоид.

В патологичния процес участват поне две основни белтъчни системи - амилоид-бета и тау. Съвременните критерии ги разглеждат като различни биологични етапи.

Амилоидните биомаркери и ранните фосфорилирани тау маркери са част от т.нар. Core 1 биомаркери, докато определени по-късно появяващи се тау показатели и тау PET се използват за допълнително стадиране на биологичния процес.

Това е важно и за лечението: наличието и количеството на патологичната амилоидна и тау промяна могат да имат значение за това на какъв етап се намира заболяването и дали конкретният пациент може да бъде подходящ за определена терапия.

Новото лечение: от симптомите към самата болестна патология

В продължение на десетилетия лекарствата за Алцхаймер основно повлияваха симптомите. Те могат временно да подобрят или стабилизират определени когнитивни функции, но не отстраняват причината за натрупването на патологичните белтъци.

През последните години ситуацията започна да се променя.

Моноклоналните антитела са насочени срещу амилоид-бета и са предназначени за ранни стадии на заболяването.

Американската FDA даде традиционно одобрение на леканемаб през 2023 г., след като потвърдително проучване демонстрира клинична полза.

През юли 2024 г. FDA одобри донанемаб за лечение на Алцхаймер, като терапията е предназначена за пациенти с леко когнитивно нарушение или лека деменция – именно групата, в която е изследван медикаментът.

В Европейския съюз единият от препаратите получи разрешение за употреба през април 2025 г. при определена група пациенти с ранна форма на Алцхаймер, потвърдена амилоидна патология и специфичен ApoE ε4 статус.

Тези терапии не са "лекарство срещу забравянето" в традиционния смисъл. Те са болест-модифициращи терапии, насочени към патологичен механизъм на заболяването, и ефектът им е свързан със забавяне на клиничния спад, а не с излекуване.

Лечението има и рискове

Новите терапии не са подходящи за всеки пациент. Затова новите медикаменти изискват точна диагноза, доказана амилоидна патология, внимателен подбор на пациентите и специализирано проследяване.

Най-важната дума остава „рано“

И двата препарата са изследвани и предназначени за ранните клинични стадии на заболяването.

Това променя логиката на цялата система - колкото по-рано се установи болестният процес при подходящия пациент, толкова по-рано може да се обсъди дали има място за болест-модифицираща терапия.

"Този медикамент трябва да кажем, че действа само в най-началните фази", подчерта акад. Трайков.

Тук биомаркерите придобиват особено значение: те могат да потвърдят, че зад клиничната картина действително стои Алцхаймерова патология.

Можем ли да намалим риска от Алцхаймер и каква е профилактиката

Не всички случаи на Алцхаймер могат да бъдат предотвратени. Възрастта и генетичните фактори са сред основните рискови фактори, върху които човек не може да въздейства.

Но има значителна група модифицируеми рискови фактори, свързани с риска от деменция.

Тук влизат контролът на артериалното налягане, диабета и липидите, поддържането на здравословно телесно тегло, физическата активност, отказът от тютюнопушене, ограничаването на прекомерната употреба на алкохол, социалната ангажираност и поддържането на когнитивна активност.

Важно е обаче да се прави разлика между намаляване на популационния риск и гарантирано предотвратяване на заболяването при конкретния човек. Няма начин човек да получи обещание, че определен режим със сигурност ще го предпази от Алцхаймер.

Именно затова съвременният подход е по-скоро стратегия за здравословно стареене на мозъка и сърдечно-съдовата система.

Движение, хранене, интелектуална активност

Акад. Трайков постави специален акцент върху физическата активност и контрола на съдовите рискови фактори.

Това има логика: мозъкът не съществува изолирано от останалата част на организма. Хипертонията, диабетът, високият холестерол, затлъстяването и обездвижването са свързани с мозъчно-съдово увреждане и могат да взаимодействат с невродегенеративните процеси.

Средиземноморският тип хранене, редовната физическа активност и поддържането на нормално кръвно налягане са част от широко приетите стратегии за намаляване на риска от когнитивен спад.

Но според акад. Трайков профилактиката не се изчерпва с храната и спорта. Той изтъкна изключително полезната роля на когнитивната стимулация:

"Четете, слушайте музика, общувайте повече."

И предупреди:

"Скролването е обида за мозъка."

Зад тази образна формулировка стои идеята, че пасивното консумиране на информация не е равнозначно на активна когнитивна ангажираност.

Четенето, музиката, ученето, творческите занимания, социалните контакти и решаването на нови задачи ангажират различни мозъчни мрежи.

А какво знаем за "позитивната емоция"?

Акад. Трайков постави акцент и върху качеството на живота - общуването, позитивните емоции, любовта, интереса към изкуството и усещането за смисъл.

Тук научният разговор трябва да бъде малко по-предпазлив. Няма доказателство, че човек може да предотврати Алцхаймер просто като "мисли позитивно" или че определена емоция сама по себе си предотвратява заболяването.

Има обаче сериозни основания да се разглеждат социалната активност, физическата активност, когнитивната ангажираност и психичното благополучие като части от по-широкия модел на здравословното стареене.

"Да се радваме на малките неща, на красивите неща, да се научим да ги търсим."

Какво означава всичко това за пациента?

Най-съществената промяна в разбирането за болестта на Алцхаймер през последните години е, че диагнозата вече не се поставя единствено по това колко добре човек помни.

Медицината постепенно преминава към биологична диагностика, при която клиничната оценка се допълва от:

- невропсихологично изследване;
- магнитен резонанс;
- ликворни биомаркери;
- амилоиден PET;
- при подходящи пациенти - валидирани кръвни биомаркери;
- при определени случаи - допълнителни изследвания за уточняване на диагнозата и стадирането.

Съвременните критерии разграничават биологичната болест, когнитивното увреждане и клиничната деменция. Това е важно, защото патологичният процес може да започне много преди човек да загуби способността си да води самостоятелен живот.

В същото време положителният биомаркер не трябва да се превръща в повод за самодиагностика или паника.

Особено при кръвните тестове резултатът трябва да бъде интерпретиран от лекар в контекста на симптомите, възрастта, рисковите фактори и останалите изследвания.

От "Няма какво да направим" към ранна диагностика и управление на риска

Болестта на Алцхаймер остава прогресивно и нелечимо към настоящия момент заболяване. Но медицината вече не е в същата позиция, в която беше преди няколко десетилетия.

"Разполагаме с по-прецизни диагностични критерии, все по-добри биомаркери и първите терапии, насочени към основна патологична характеристика на заболяването.

Ранното разпознаване има значение, диагнозата трябва да бъде комплексна, биомаркерите трябва да се използват разумно,  новите терапии са предназначени за строго подбрани пациенти, а здравето на мозъка трябва да се поддържа много преди появата на първите симптоми.

И може би най-важното - нормалното стареене не е същото като патологичното когнитивно влошаване.

Говоря го от позицията на учен и съм изчел много литература по въпроса и съм много щастлив, че научните факти показват пътя, по който ще оцелее човешкият мозък, категоричен е неврологът.

Още в интервюто на Гергана Хрисчева с акад. Лъчезар Трайков в този епизод на подкаста на БНР "В центъра на системата".

Очакваме вашите сигнали, коментари и предложения на имейл: gergana.hrischeva@bnr.bg

Всички епизоди на подкаста ще намерите: Binar, Spotify, YouTube