Доц. Наков: 2% за психично здраве от бюджета, а трябва да са поне 10%

Психиатрична помощ в безпомощност - темата в този епизод на здравния подкаст на БНР "В центъра на системата" с автор и водещ Гергана Хрисчева.

Гост по темата е:

Доц. Владимир Наков - началник отдел "Психично здраве" на Национален център по обществено здраве и анализи

Българската психиатрична помощ често се описва като „система в колапс“. Съгласен ли сте с тази оценка или тя е преувеличена?

"Оценката „система в колапс“ е силна, но не е преувеличена, ако говорим за държавната психиатрична помощ като мрежа от болници, кадри, финансиране и права на пациентите. Наличните оценки за България показват хронично недофинансиране, лоши условия, недостиг на персонал и устойчиви проблеми с правата, а не просто временна криза. Българската психиатрична помощ не е „безизходно разрушена“ навсякъде, но в ключови звена работи под санитарния минимум на съвременната грижа.

Официалният доклад на Европейската психиатрична асоциация от 2018 г., констатира, че психиатричните услуги в България са в „неудовлетворително състояние" и има „належаща нужда от реформа". Това е консенсусно мнение на Министерството на здравеопазването, Българската психиатрична асоциация, медицинския и сестринския персонал, пациентите и семействата."

Кой носи основната отговорност за сегашното състояние — политиците, институциите или самата професионална общност?

"Системата се сблъсква с „много значителни предизвикателства", включително наследство от хронично недофинансиране, вътрешни конфликти, лошо планиране и емиграция на много висок брой по-млади квалифицирани кадри след присъединяването към ЕС. Основната отговорност е споделена, но политическата тежест е най-голяма, защото именно държавата определя бюджета, стандартите и реформите. Институциите са съпричастни чрез бездействие или формално изпълнение, а професионалната общност носи отговорност, ако мълчи, примирява се или не настоява достатъчно силно за промяна.

Опитите за реформа са били блокирани от „сложността на финансирането и разногласията между заинтересованите страни". Няма единен „виновник" - системата е в застой поради комбинация от липса на политическа воля, институционална инерция и липса на консенсус в професионалната общност."

Има ли прикриване на реалните проблеми в сектора?

"Прикриване на проблемите има по-скоро като системно омаловажаване, отколкото като конспиративно укриване. Фактът, че в продължение на години са били нужни проверки, парламентарни инициативи и натиск от граждански организации, показва склонност да се отлага признаването на реалния мащаб на проблема."

Как е възможно психичното здраве да остава хронично недофинансирано - въпрос на липса на средства или на приоритети?

"България има „дълго и значително наследство на хронично недофинансиране" на психиатричните услуги. Страната е уникална с двойното финансиране — стационарната грижа се финансира от бюджета на Министерството на здравеопазването, а амбулаторната — от здравното осигуряване. Това създава структурни деформации и липса на координация.

Психичното здраве остава недофинансирано най-вече поради приоритети, а не само поради липса на пари. Данни от 2025 г. показват, че 12 държавни психиатрични болници с 1440 души персонал са получили около 28 млн. евро, като 23 млн. са за заплати, а реалните искания на сектора са значително по-високи."

Парите, които все пак се отделят, харчат ли се ефективно?

"Има сериозни съмнения, че средствата се разходват ефективно, защото част от тях очевидно стигат за поддържане на статуквото, но не и за достатъчно храна, лекарства, ремонти и човешки условия. Описанията на омбудсмана за дневни разходи за храна и лекарства в порядъка на няколко лева на пациент са най-силното доказателство, че моделът не е устойчив."

В какво състояние са част от психиатричните болници - говорим ли за условия, недопустими в 21 век?

"Да, в част от психиатричните болници условията изглеждат недопустими за 21 век. Публичните доклади говорят за пренаселеност, остарели сгради, лоша хигиена и недостатъчен достъп до грижа, а това вече не е просто въпрос на комфорт, а на достойнство и безопасност. Мониторинга на системата, който осъществихме през 2023г също показа множество звена с лоши битови условия.

EPA поставя като първостепенен приоритет пълното преструктуриране и преместване на услуги с „тежки нарушения на човешките права". Психиатричната грижа в България е "крайно институционализирана" с фокус върху болничните заведения."

Има ли случаи на системно нарушаване на правата на пациентите?

"Има и основания да се говори за системно нарушаване на права, особено когато хора остават институционализирани не защото се нуждаят от болнично лечение, а защото няма къде да бъдат изведени. Именно това е един от най-тревожните модели: психиатричната болница да изпълнява социална функция, която не ѝ принадлежи. Доклад на СЗО, базиран на инструмент за оценка на човешките права показа, че единственият сегмент, в който правата на пациентите са защитени напълно е получаването на лекарства."

Държавата абдикирала ли е от грижата за най-уязвимите?

"Държавата на практика е абдикирала частично от грижата за най-уязвимите, защото не е изградила достатъчно силна мрежа от общностни услуги. Без такава мрежа деинституционализацията се превръща в прехвърляне на проблема, а не в негово решение."

Защо младите лекари бягат от психиатрията - ниски доходи, липса на престиж или тежки условия?

"Младите лекари бягат не само заради заплатите, а и заради съчетанието от нисък доход, тежки условия, високо натоварване и слаб престиж. Секторът сам признава недостига на лекари, сестри и санитари, а протестите през 2025 г. показаха, че възнаграждението е възприемано като несъответстващо на риска и отговорността.

България е сред страните с най-висок риск от „изтичане на мозъци" в психиатрията. Две трети от специализантите по психиатрия в Европа искат да емигрират, а половината обмислят да напуснат „сега" и „веднага“. За България това означава, че специалистите не се заменят с млади кадри, което води до хроничен недостиг."

Реалистично ли е да се говори за реформа без сериозно увеличение на заплатите?

"Реформа без сериозно увеличение на заплатите е малко реалистична. Ако държавата иска устойчив персонал, тя трябва да плаща така, че психиатрията да е професионален избор, а не последна опция."

Колко хора в България реално остават без никаква помощ?

"Колко хора реално остават без помощ е трудно да се каже точно от наличните данни, защото проблемът е и в липсата на достатъчно услуги в общността, и в страха да се търси помощ. Европейските и националните документи подчертават нуждата от по-добър достъп, ранна интервенция и интеграция с първичната и социалната грижа, което е индиректен знак, че сегашният модел не покрива нуждите. Потребителските организации в България имат „много ограничено въздействие върху качеството на грижата, разпределението на ресурсите и политическите решения". Пациентите често не са информирани за правата си, а дори и да са, информацията в личните им досиета е организирана така, че да не предоставя смислена информация."

Проваля ли се държавата в превенцията?

"Превенцията в България се проваля частично, защото се прави повече реактивна, отколкото проактивна политика. Има стратегия и декларации, но практическото внедряване изостава от реалните потребности."

Деинституционализацията често се представя като напредък - не е ли в някои случаи просто "затваряне без алтернатива"?

"Деинституционализацията в България е класически пример за „затваряне без алтернатива". Опитите за реформа, започнали през 1996–2002 г. с политически декларации, постигнаха "намаляване на болничните легла без създаване на ефективна алтернативна система в общността". Няма приет отделен Закон за психично здраве.

През последните 20 години броят на психиатричните легла в България е намалял с 40%, достигайки приблизително европейското средно ниво на 100 000 население, но това "не е придружено от увеличени инвестиции в амбулаторните услуги".

Защо реформите в психиатрията се бавят десетилетия?

"Реформите се бавят десетилетия, защото психиатрията е неудобна тема: скъпа е, не носи бърз политически дивидент и изисква координация между здравеопазване, социална политика и правосъдие. Когато липсва устойчив натиск и ясна отчетност, системата остава в режим на отлагане."

Има ли хора, които трябва да понесат конкретна отговорност за състоянието на системата?

"Да, има хора, които трябва да понесат конкретна отговорност, но тя не е само персонална — тя е и институционална. Ако години наред има доклади за еднакви проблеми и почти никаква промяна, това означава провал на управлението, а не просто "лош късмет"."

Кога за последно видяхте реална политическа воля за промяна?

"Последната по-ясна политическа воля за промяна личи в по-новите стъпки за модернизация и в натиска по Плана за възстановяване и устойчивост, но те още са по-скоро начало, отколкото реален обрат."

Ако нищо не се промени, как ще изглежда системата след 10 години?

"Ако нищо не се промени, след 10 години системата вероятно ще изглежда по-малка, по-изтощена и още по-зависима от хронично недофинансирани държавни структури, с повече недостиг на кадри и по-голям натиск върху семействата."

Назовете три конкретни мерки, които могат да се случат в рамките на една година - без стратегия "на хартия".

"В рамките на една година са реалистични поне три мерки:

· Увеличение на възнагражденията и обвързването им с ясни стандарти за качество на грижите, натоварване и нощен труд.

· Незабавен ремонт и минимален стандарт за храна, лекарства, санитария и пространство в най-проблемните болници.

· Създаване на работещи екипи в общността и защитени алтернативи за пациенти, които не се нуждаят от болничен престой."

Част от препоръките на EPA:

· Въвеждане на дигитална платформа за данни — официална и публично достъпна платформа с релевантни и актуални показатели за качество, съвместима с европейското законодателство за защита на данните, за планиране и мониторинг на реформите.

· Външен независим мониторинг за редовна оценка на напредъка при прилагането на промените в българските психиатрични услуги.

· Преструктуриране на услуги в които са нарушени правата на пациентите — пълно преструктуриране и преместване на услуги с тежки нарушения на човешките права, с пилотни проекти за оценка на възможността за самостоятелен живот и подкрепа в общността.

Ако трябва да сте честен - системата лекува ли или по-скоро "складира" хора?

"Ако трябва да съм честен, системата в момента по-скоро складира част от хората, отколкото ги лекува пълноценно, особено когато липсва последваща социална подкрепа. Липсата на услуги в общността, хроничното недофинансиране и институционалният фокус означават, че много пациенти получават грижа, която не води до възстановяване и социална интеграция."

Бихте ли поверили близък човек на държавна психиатрична грижа днес?

"Много зависи в коя от 12-те психиатрични болници ще влезе този близък човек. В една от тях мой роднина беше пребит, в епикризата това събитие не беше описано, не е извикана полиция, случаят е потулен, а майката е „посъветвана“ да не „раздухва“ случилото се."

Кога ще можем да кажем, че България има достойна психиатрична система и как ще разберем, че сме стигнали дотам?

"Достойна психиатрична система ще имаме, когато пациентът е в центъра на системата, получава навременен достъп, човешки условия на лечение, реална защита на правата, реални услуги в общността и адекватно заплатени специалисти; ще разберем, че сме стигнали дотам, когато такива въпроси вече не се налага да се задават в този драматичен вид.

Достойна психиатрична система ще имаме, когато:

· Приет е Закон за психично здраве

· Финансирането е адекватно и координирано

· Съществуват ефективни извънболнични услуги

· Пациентите са реални участници в процеса на вземане на решения

· Качеството на грижата се измерва с обективни показатели и е публично достъпно.

Реформата е възможна ако има ясно заявена политическа воля и тя да бъде устойчива във времето, категоричен е доц. Владимир Наков. 

Още в интервюто на Гергана Хрисчева с доц. Владимир Наков в този епизод на подксата на БНР "В центъра на системата".

Доц. д-р Владимир Наков завършва Медицински университет Плевен през 1997 г. Специалност Психиатрия придобива през 2003 г. Има образователна и научна степен доктор по Социална медицина. От 2006 г. до момента д-р Наков работи в отдел „Психично здраве“ на Национален център по обществено здраве и анализи (НЦОЗА), като от декември 2019 г. е началник на отдела. От април 2023 г. е доцент.

Очакваме вашите сигнали, коментари и предложения на имейл: gergana.hrischeva@bnr.bg

Всички епизоди на подкаста ще намерите: Binar, Spotify, YouTube